關(guān)于公開征求《宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法

（征求意見稿）》意見的公告

為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，建立健全醫(yī)保基金使用績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效益，我局根據(jù)《安徽省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法（試行）》（皖醫(yī)保〔2023〕84號(hào)）、《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施辦法》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號(hào)）等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，起草了《宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法（征求意見稿）》。現(xiàn)面向社會(huì)公眾征求意見。相關(guān)意見建議請(qǐng)于2024年10月14日前發(fā)送至電子郵箱xcsybk@163.com，并請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式。

聯(lián)系人：市醫(yī)保局待遇保障和醫(yī)藥管理科耿煦

聯(lián)系電話：0563-2830097

電子郵箱：xcsybk@163.com

附件：宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法（征求意見稿）

                    宣城市醫(yī)療保障局    

2024年9月13日    

宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革

績(jī)效評(píng)價(jià)辦法

（征求意見稿）

根據(jù)《安徽省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2023〕84號(hào)）《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施辦法》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號(hào)）等文件要求，現(xiàn)就宣城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)制定如下辦法。

一、總體要求

落實(shí)省、市支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃要求，深化醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)保基金使用績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，發(fā)揮“指揮棒”作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效益，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

二、評(píng)價(jià)事項(xiàng)

（一）評(píng)價(jià)對(duì)象及主體。宣城市市域內(nèi)施行DRG 點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。每年初，市級(jí)醫(yī)保部門對(duì)市域內(nèi)三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度DRG支付方式改革工作實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)（另行發(fā)文）。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門具體負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)及以下施行DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)。

（二）評(píng)價(jià)指標(biāo)及構(gòu)成。DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)共設(shè)置24項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中，圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革進(jìn)展情況，設(shè)置5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)18項(xiàng)核心指標(biāo)，共95分；針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推進(jìn)支付方式改革工作中可能存在的問題，特別是影響DRG結(jié)算的不合理行為，設(shè)置3項(xiàng)負(fù)面清單，共20分；結(jié)合我市DRG支付運(yùn)行實(shí)際，設(shè)置3項(xiàng)本地個(gè)性化指標(biāo)，共20分。各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.組織建設(shè)情況（20分）。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同配合開展支付方式改革的制度建設(shè)和人員配備情況，包括4項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）內(nèi)部管理制度；（2）績(jī)效分配制度；（3）培訓(xùn)制度；（4）專職人員配備。

2.醫(yī)療服務(wù)情況（20分）。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制和質(zhì)量控制情況，包括4項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）費(fèi)用消耗指數(shù)；（2）時(shí)間消耗指數(shù)；（3）覆蓋DRG病組數(shù)；（4）病例組合指數(shù)。

3.費(fèi)用控制情況（25分）。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用控制和門診費(fèi)用管理情況，包括5項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）參保患者實(shí)際支付率；（2）參保患者次均住院費(fèi)用；（3）人次人頭比；（4）住院人次。

4.管理質(zhì)量情況（20分）。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)量和住院特殊病例情況，包括3項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）結(jié)算清單完整率；（2）結(jié)算清單準(zhǔn)確率；（3）特殊結(jié)算病例占比。

5.任務(wù)完成情況（10分）。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)全覆蓋情況，包括3項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）病種覆蓋率；（2）入組結(jié)算率；（3）醫(yī)保基金覆蓋率。

6.地方指標(biāo)（20分）。結(jié)合本地DRG改革推進(jìn)情況，設(shè)置3項(xiàng)個(gè)性化指標(biāo)，即：（1）基礎(chǔ)病組占比；（2）醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例；（3）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保均次住院費(fèi)用差異率。

7.負(fù)面清單（20分）。主要包括部分影響 DRG 結(jié)算的不合理行為，包括3項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）低標(biāo)入院、分解住院、不合理收費(fèi)；（2）高編低靠、分解費(fèi)用；（3）推諉病人等情況。

具體指標(biāo)體系和指標(biāo)說(shuō)明，詳見附件1和附件2。

三、評(píng)價(jià)安排

（一）評(píng)價(jià)周期

1.日常監(jiān)測(cè)。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)通過DRG結(jié)算數(shù)據(jù)等大數(shù)據(jù)分析，每季度對(duì)指標(biāo)體系備注欄中標(biāo)有“★”的項(xiàng)目開展監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)，用于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療行為。

2.年度評(píng)價(jià)。績(jī)效評(píng)價(jià)按年度組織實(shí)施，在年度清算前完成；數(shù)據(jù)時(shí)限范圍為上一年的1月1日-12月31日。

（二）評(píng)價(jià)辦法。核心指標(biāo)中的定性指標(biāo)由評(píng)價(jià)專家根據(jù)參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的資料，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分；定量指標(biāo)由市醫(yī)保中心從DRG信息系統(tǒng)中提取確定，不宜直接提取的，可通過組織專家查看臺(tái)賬、實(shí)地抽查和日常監(jiān)督情況給予評(píng)分。地方指標(biāo)根據(jù)由醫(yī)保部門根據(jù)DRG系統(tǒng)數(shù)據(jù)情況給予評(píng)分。負(fù)面清單指標(biāo)根據(jù)評(píng)價(jià)專家病案抽檢、日常稽核、基金監(jiān)管等情況，給予相應(yīng)扣分。

四、評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)定及應(yīng)用

（一）結(jié)果評(píng)定

1.按照三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下、專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別設(shè)定績(jī)效評(píng)價(jià)分值，其中，三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿分135分，二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿分125分，一級(jí)及以下綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿分110分，專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿分110分。績(jī)效評(píng)價(jià)分為兩個(gè)等級(jí)，得分為滿分60%(含)以上為合格等級(jí)，60%以下為不合格等級(jí)。

2.同等級(jí)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有一家時(shí)，定量指標(biāo)得分取同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均分。

3.出現(xiàn)重大負(fù)面輿情的，實(shí)行“一票否決”，直接評(píng)定為不合格。

（二）結(jié)果運(yùn)用

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果納入年終清算指標(biāo)，即，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總點(diǎn)數(shù)=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)*系數(shù)。績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果為合格，系數(shù)為1.0；績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果為不合格，系數(shù)為0.999。合格中特別優(yōu)秀的，授予年度DRG優(yōu)秀醫(yī)療機(jī)構(gòu)。評(píng)價(jià)結(jié)果抄送衛(wèi)生健康管理部門，推動(dòng)評(píng)價(jià)結(jié)果與公立醫(yī)院績(jī)效考核相掛鉤。

五、組織實(shí)施

（一）提高思想認(rèn)識(shí)。各級(jí)醫(yī)保部門和參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)的重要意義，統(tǒng)一思想，積極參與。醫(yī)保部門各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)要協(xié)作配合，共同參與到支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)中，形成工作合力，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高規(guī)范化、精細(xì)化醫(yī)療服務(wù)管理水平。

（二）堅(jiān)持公開公平公正。及時(shí)向社會(huì)公開負(fù)面清單，通過醫(yī)保服務(wù)熱線、服務(wù)窗口等平臺(tái)等線上線下多種平臺(tái)受理群眾反映相關(guān)問題。有效發(fā)揮信息化手段在評(píng)價(jià)工作中的支撐保障作用，確保評(píng)價(jià)過程公平公正，評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)客觀。建立反饋和溝通機(jī)制，將評(píng)價(jià)結(jié)果即時(shí)反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暢通被評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果異議反映渠道。

（三）強(qiáng)化政策宣傳。各級(jí)醫(yī)保部門要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，及時(shí)準(zhǔn)確解讀績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)政策，促進(jìn)參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確認(rèn)識(shí)專項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍，推動(dòng)支付方式改革工作向規(guī)范、高效、縱深發(fā)展。 

附件：1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系說(shuō)明