關于《關于促進三醫協同發展 優化醫保DRG點數付費政策的通知》的政策解讀

一、為什么要出臺《關于促進三醫協同發展 優化醫保DRG點數付費政策的通知》（以下簡稱《通知》）？

該文件的出臺主要是對我市基本醫療保險區域總額預算管理下的DRG點數付費政策進行優化調整，積極發揮醫保在“三醫”聯動改革中的作用，進一步促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。 

二、出臺本《通知》的政策依據包括哪些？

主要政策依據包括《安徽省人民政府關于進一步深化醫藥衛生體制改革推動衛生健康事業高質量發展的實施意見》（皖政〔2024〕4號）和《宣城市基本醫療保險區域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數付費實施辦法》（宣醫保秘〔2023〕16號）。

三、本《通知》對DRG病例分組存在哪些影響？

此次政策調整建立健全了DRG病組動態調整機制，并合理化調整了DRG穩定病組和非穩定病組的分組要求。以堅持主要診斷分類和核心DRG分組與國家標準保持一致為基準，采用數據測算與專家論證相結合的方式開展DRG病組動態調整。同時將組內病例數符合大數定理界值要求或者病例數>5例且CV≤1的病組確定為穩定病組，對組內病例數≤5例或CV>1的病組確定為非穩定病組，促進DRG病例分組的科學性和精準度有效提升。

四、本《通知》對促進醫療機構發展、推動醫療技術進步的作用具體體現在哪些方面？

一是優化調整醫療機構系數測算公式和確定規則。定點醫療機構系數測算公式調整為：定點醫療機構系數=級別系數×80%+成本系數×20%，較以往提高醫療機構級別系數在醫療機構系數重點占比。明確系數調整規則是由各縣市區醫保部門按照系數差別與既往系數差別保持相對穩定的原則，根據測算情況確定轄區內醫療機構系數，報市醫保局備案。二是激發醫療機構提高醫療技術水平的積極性。建立醫療機構大病、罕見病救治醫保激勵機制、高峰醫療技術醫保補償機制、多病同治醫保鼓勵機制，以DRG付費點數激勵方式鼓勵醫療機構救治大病、罕見病和開展多病同治，擬另行發文鼓勵醫療機構開展市域內首創且省內處于領先水平的醫療高峰技術。三是促進醫療機構主動提升精細化管理水平。建立醫療機構DRG運行重點指標“賽馬”機制，按季度對全市二級及以上綜合醫院DRG運行重點指標進行分級分類通報，并納入DRG支付方式改革年度績效評價，激發醫療機構精細化管理的內生動力，提高醫保基金使用績效。

五、本《通知》中對引導分級診療、支持基層醫療機構發展的具體舉措是什么？

此次政策調整將一級及以下定點醫療機構低倍率病例，調整為住院總費用低于本DRG病組均次費用0.3倍以下的費用過低病例。較以往降低了基層醫療機構低倍率病例系數，有助于提升基層醫療機構醫療服務質量及效率，進一步促進醫療機構資源合理配置。

六、本《通知》自什么時間起實施執行？

本《通知》自2024年1月1日起執行，由市醫療保障局負責解釋。

    七、咨詢方式

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