一、起草背景及過程

2019年，在整合全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)政策時(shí)，我局提請省政府辦公廳印發(fā)了《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號(hào)），并印發(fā)了《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號(hào)），初步相對規(guī)范統(tǒng)一了全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。2023年以來，我省加快推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，并于2024年4月提請省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（皖政辦〔2024〕3號(hào)）。為貫徹落實(shí)國家醫(yī)保局和省委、省政府推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌工作部署安排，在開展政策梳理、意見征集、座談研討等工作基礎(chǔ)上，省醫(yī)保局牽頭擬制并多次修改完善《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇保障政策〉的通知》（以下簡稱《通知》）。11月1日—11月30日，通過省醫(yī)保局門戶網(wǎng)站面向社會(huì)公眾公開征求意見。經(jīng)宏觀政策一致性自評(píng)估、為基層減負(fù)一致性評(píng)估、合法合規(guī)性審查、省醫(yī)保局黨組會(huì)議研究通過后，12月26日，會(huì)同省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)《通知》。

二、《通知》主要內(nèi)容

《通知》是在《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號(hào)）基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化完善，主要內(nèi)容包括規(guī)范統(tǒng)一門診、住院、大病保險(xiǎn)、異地就醫(yī)、意外傷害等待遇保障政策。與參保群眾密切相關(guān)的待遇政策主要包括以下幾方面：

一是調(diào)整完善門診保障政策。將普通門診、“兩病”門診報(bào)銷范圍由參保縣域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大至參保市域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站），并明確普通門診年度報(bào)銷限額不低于150元，報(bào)銷比例不低于60%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和單次報(bào)銷限額。全省統(tǒng)一規(guī)定慢特病門診及“兩病”門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)保基金報(bào)銷比例分別不低于60%、50%。目前，暫由各市確定具體門診待遇政策，將逐步過渡到全省統(tǒng)一。

二是規(guī)范統(tǒng)一住院保障政策。將基本醫(yī)保基金報(bào)銷額由原各市20-30萬元全省統(tǒng)一為30萬元。參保群眾在參保市域內(nèi)就醫(yī)，在一級(jí)及以下（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)和縣級(jí)、三級(jí)（市屬）、三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，起付線分別為200元、500元、700元、1000元，報(bào)銷比例分別為90%、80%、75%、70%，取消各市原有的住院報(bào)銷比例上下浮動(dòng)5個(gè)百分點(diǎn)權(quán)限。

三是規(guī)范統(tǒng)一異地就醫(yī)政策。明確辦理異地長期居住備案的人員在備案地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行參保地待遇保障政策。降低省內(nèi)異地就醫(yī)起付線，由原增加1倍降低為增加0.5倍，引導(dǎo)群眾在省內(nèi)就醫(yī)。明確參保群眾省內(nèi)異地住院和慢特病門診就醫(yī)，轉(zhuǎn)診人員和急診搶救人員報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降15個(gè)百分點(diǎn)；到省外住院就醫(yī)的，轉(zhuǎn)診人員和急診搶救人員報(bào)銷比例為60%，其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例為50%；到省外就醫(yī)的門診慢特病患者，轉(zhuǎn)診人員和急診搶救人員報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。

四是規(guī)范統(tǒng)一大病保險(xiǎn)政策。不再將醫(yī)保目錄外費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍。全省統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，由原來的1—2萬元統(tǒng)一為1.5萬元，起付線以上費(fèi)用繼續(xù)執(zhí)行分費(fèi)用段累計(jì)報(bào)銷政策，即起付線以上5萬元以內(nèi)段、5萬元—10萬元段、10萬元—20萬元段、20萬元以上段，報(bào)銷比例分別為60%、65%、75%、80%。大病保險(xiǎn)年報(bào)銷限額由原來的省內(nèi)20—30萬元，省外15—20萬元，全省統(tǒng)一為30萬元。對于罕見病患者，單設(shè)大病保險(xiǎn)單行支付結(jié)算類型，以保障特殊群體待遇相對穩(wěn)定。在落實(shí)省外異地就醫(yī)大病保險(xiǎn)降低報(bào)銷比例基礎(chǔ)上，對省內(nèi)異地就醫(yī)大病保險(xiǎn)參照基本醫(yī)保同步降低報(bào)銷比例。

五是細(xì)化意外傷害報(bào)銷政策。現(xiàn)行各地市意外傷害報(bào)銷政策差異較大，導(dǎo)致意外傷害患者既遭受軀體疾病的傷痛，又產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷糾紛，為維護(hù)參保群眾醫(yī)療保障權(quán)益，解決此類問題，對意外傷害報(bào)銷政策進(jìn)行細(xì)化，區(qū)分無他方責(zé)任、有他方責(zé)任、無法確定他方責(zé)任等情形，明確具體報(bào)銷政策，便于地市操作執(zhí)行，進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

三、創(chuàng)新舉措

一是規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)療保障制度。現(xiàn)行基本醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，即由各地市結(jié)合本地實(shí)際，制定具體待遇政策。通過推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，將逐步規(guī)范整合地方性的“碎片化”醫(yī)保政策，在國家醫(yī)療保障待遇清單制度框架內(nèi)，健全覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰的醫(yī)療保障制度，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

二是建設(shè)更加公平普惠醫(yī)保。由于各市醫(yī)保政策存在一定的差異性，導(dǎo)致地域間、人群間存在一定的醫(yī)保報(bào)銷待遇差距。通過統(tǒng)一住院及大病保險(xiǎn)等保障政策，將使全體參保群眾享有更加普惠、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障待遇，對于建設(shè)公平醫(yī)保，扎實(shí)推進(jìn)共同富裕，具有重要意義。

三是支持分級(jí)診療體系建設(shè)。將一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)銷比例由原85%提高到90%，進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)保支付向基層傾斜。同時(shí)，居民醫(yī)保普通門診、“兩病”門診報(bào)銷主要限于基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)參保群眾患小病、常見病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。通過降低省內(nèi)異地就醫(yī)住院起付線，規(guī)范執(zhí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)臨時(shí)異地就醫(yī)降低報(bào)銷比例政策，進(jìn)一步拉開省內(nèi)、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷待遇差距，引導(dǎo)參保群眾留在省內(nèi)就醫(yī)。

四、保障措施

一是規(guī)范開展政策解讀。《通知》印發(fā)后，及時(shí)在省醫(yī)保局門戶網(wǎng)站等渠道發(fā)布政策解讀，統(tǒng)一全省政策宣傳口徑。在全省醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部明確政策解釋要點(diǎn)，確保政策理解到位、解讀到位。

二是強(qiáng)化政策執(zhí)行力度。完善醫(yī)保信息平臺(tái)政策配置，開展系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試。開展工作督導(dǎo)調(diào)研，對各地政策執(zhí)行情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，確保政策規(guī)范執(zhí)行，群眾準(zhǔn)確享受待遇。

三是動(dòng)態(tài)調(diào)整完善政策。在實(shí)現(xiàn)住院、大病保險(xiǎn)待遇政策統(tǒng)一基礎(chǔ)上，逐步規(guī)范統(tǒng)一全省普通門診、“兩病”門診、慢特病門診待遇政策。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、參保群眾基本就醫(yī)需求、醫(yī)保基金運(yùn)行實(shí)際等，持續(xù)健全待遇保障政策體系。

解讀機(jī)關(guān)：省醫(yī)保局

咨詢處室：待遇保障處

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