關于《宣城市基本醫療保險區域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數付費管理

辦法》的政策解讀

一、制定本辦法的背景和依據是什么？

答：制定本辦法旨在推動建立管用高效的醫保支付機制，進一步強化基本醫療保險基金管理，提升醫保基金使用效能，保障基本醫療保險參保人員權益。主要依據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《安徽省醫療保障局辦公室關于落實按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（皖醫保辦〔2024〕14號）等文件精神。

二、本辦法提及的區域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數付費適用于哪些范圍？

宣城市定點醫療機構基本醫療保險住院費用實施總額預算管理下按疾病診斷相關分組點數法付費（以下簡稱“按病組付費”），定點醫療機構提供的住院醫療服務量按病組付費計算（精神類疾病按床日付費等暫不納入）。全市基本醫療保險參保人員（不包含離休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人）本市發生的住院費用（不含生育保險費用）納入按病組付費管理。宣城市外異地就醫病例根據省統一部署逐步納入按病組和病種分值付費范圍。參保人員醫療保險待遇不受本辦法影響。按病組付費實行單獨預算管理、病組賦值、月度預結、年度清算的支付方式。

三、本辦法內容主要包括哪幾個方面？自什么時間開始執行？

本辦法主要內容分為總則、預算管理、病組管理、系數確定、點數管理、結算管理、監督管理、附則八章三十條。本辦法自2025年1月1日起施行，原有文件規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。同時停止執行《關于印發<宣城市基本醫療保險區域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數付費實施辦法>的通知》（宣醫保秘〔2023〕16號）、《關于促進三醫協同發展 優化醫保DRG點數付費政策的通知》（宣醫保秘〔2024〕9號）、《關于建立定點醫療機構高峰醫療技術醫保補償機制的通知》（宣醫保秘〔2024〕19號）。

本辦法并入《關于促進三醫協同發展 優化醫保DRG點數付費政策的通知》（宣醫保秘〔2024〕9號）部分內容，修改了DRG穩定病組和非穩定病組分組的病例數要求、一級及以下定點醫療機構低倍率病例界定要求和系數確定有關內容等。較《宣城市基本醫療保險區域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數付費管理辦法》（宣醫保秘〔2023〕16號），在刪除部分內容的基礎上，主要變化有：調整明確“按病組付費應整體進行單獨預算單獨管理”，修改特例單議機制條件，增加建立中醫優勢住院病種按療效價值付費機制，調整有關病組點數、月度結算、醫保醫療溝通協商內容等。