關于《關于統一規范城鄉居民醫保腎功能衰竭（尿毒癥期）門診血液透析等治療方式按病種付費的通知》的政策解讀

一、背景和依據

    《安徽省醫療保障局 安徽省財政廳關于進一步規范統一醫保基金支付范圍的通知》（皖醫保發〔2024〕7號）、《安徽省醫療保障局 安徽省財政廳關于印發<安徽省城鄉居民基本醫療保險和大病保險待遇保障政策>的通知》（皖醫保發〔2024〕9 號）。

    二、意義

    激發醫療機構規范診療行為、控制成本、合理收治，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，按照“患者利益不受損、基金風險能承受”的原則，決定自2025年9月1日起，對城鄉居民基本醫療保險參保人員腎功能衰竭（尿毒癥期）門診血液透析、血液透析濾過、血液透析聯合灌流治療費用實行全市統一的按病種付費政策。

    三、主要內容

    （一）明確了醫療機構條件。宣城市內具備門診血液透析執業資質且實現醫保費用即時結報的門診慢特病協議醫療機構。

（二）明確了支付標準。

1.血液透析治療。參保患者在協議醫療機構進行血液透析治療，醫保基金按照政策范圍內發生費用（且不高于最高定額標準）的85%支付，患者按照政策范圍內發生費用的15%支付。

2.血液透析濾過治療。參保患者在協議醫療機構進行血液透析濾過治療，醫保基金按照政策范圍內發生費用（且不高于最高定額標準）的85%支付，患者按照政策范圍內發生費用的15%支付。醫保基金每周限支付一次。

    3.血液透析聯合灌流治療。參保患者在協議醫療機構進行血液透析聯合灌流治療，醫保基金按照政策范圍內發生費用（且不高于最高定額標準）的65%支付，患者按照政策范圍內發生費用的35%支付。醫保基金每月限支付一次。

    （三）明確了付費標準。

    （四）相關事項

1.根據病情需要，腎功能衰竭（尿毒癥期）門診相關檢查和按病種付費范圍之外的治療用藥等按規定享受慢性腎衰竭（尿毒癥期）門診慢特病報銷政策。

2.血液透析等按病種付費中醫保基金支付的定額計入患者當年基本醫保封頂線基數，患者個人自付部分中符合大病保險支付范圍的費用納入大病保險支付范圍。符合醫療救助政策的參保對象，個人自付部分中符合醫療救助支付范圍的費用納入醫療救助支付范圍。

    3.市外醫療機構發生的腎功能衰竭（尿毒癥期）門診血液透析等治療費用按門診慢特病慢性腎衰竭（尿毒癥期）報銷政策執行，不執行按病種付費政策。