關于促進三醫協同發展優化醫保DRG

點數付費政策的通知

宣醫保秘〔2024〕9號

各縣（市、區）醫療保障局，衛生健康委，宣城市人民醫院：

為深入貫徹《安徽省人民政府關于進一步深化醫藥衛生體制改革推動衛生健康事業高質量發展的實施意見》（皖政〔2024〕4號）精神，進一步促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，根據《宣城市基本醫療保險區域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數付費實施辦法》（宣醫保秘〔2023〕16號）要求，結合實際，現就優化基本醫療保險區域總額預算管理下的DRG點數付費政策通知如下：

一、優化DRG病例分組更加符合臨床需要

（一）開展DRG病組動態調整。根據《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》,在確保主要診斷分類和核心DRG分組與國家標準保持一致的前提下，按照最新國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組結果，結合疾病發展變化和臨床實際，分析近三年醫療機構住院病例數據，通過測算及專家論證，動態調整不合理分組、細分相關病組、增加大手術和疑難疾病分組等，讓DRG病例分組更加符合臨床需要。

（二）提高DRG病例分組精準度。為客觀反映臨床實際和醫療資源消耗情況，提高DRG病例分組科學性和付費準確性，將DRG穩定病組和非穩定病組分組的病例數要求下調至5例，具體為：對組內病例數符合大數定理界值要求或者病例數>5例且CV≤1的病組確定為穩定病組，對組內病例數≤5例或CV>1的病組確定為非穩定病組。

     二、促進定點醫療機構高質量發展

  （一）優化定點醫療機構系數。一是提高級別系數占比。為體現不同醫療機構間的醫療服務能力、醫療服務質量和醫療服務成本等差異，并逐步提高醫療機構級別系數在醫療機構系數中的占比。將定點醫療機構系數測算公式調整為：各定點醫療機構系數=級別系數×80%+成本系數×20%，級別系數為某級別醫療機構病組次均住院費用÷全市DRG付費醫療機構病組次均住院費用，成本系數為某醫療機構病組次均住院費用÷全市DRG付費醫療機構病組次均住院費用。二是明確系數確定規則。各縣市區醫保部門根據市醫保局統一測算數據，結合本轄區具體實際，按照系數差別與既往系數差別保持相對穩定的原則，明確轄區內醫療機構系數，報市醫保局備案后執行。當年新增醫療機構、無歷史數據醫療機構的系數按全市同一級別醫療機構級別系數的80%確定，且不低于同一級別醫療機構系數的最低值。

（二）建立醫療機構大病、罕見病救治醫保激勵機制。支持定點醫療機構收治疑難、危重癥等大病患者和國家罕見病目錄范圍內的患者，并對以手術操作為主要治療手段的轉科病例，參照特病單議流程建立大病、罕見病救治醫保激勵機制。根據醫療機構級別設置大病、罕見病救治醫保激勵病例數比例，其中，三級醫療機構、二級及以下醫療機構激勵病例數分別不超過該醫療機構DRG付費總病例數的6‰、4‰。激勵點數=（該病例總費用-不合理醫療費用）÷上年度DRG點數付費全部病組均次費用×100。激勵病例由醫療機構申報，轄區內醫保經辦機構組織專家評審后確定。

（三）建立醫療機構高峰醫療技術醫保補償機制。為鼓勵定點醫療機構開展市域內首創且省內處于領先水平的醫療高峰技術，提高市域內醫療機構解決重特大疾病的診療水平，建立醫療機構高峰醫療技術醫保補償機制（另行發文）。  

（四）建立醫療機構多病同治醫保鼓勵機制。針對雙側器官或多部位需要手術的病例，為減少患者多次手術痛苦，節約醫療費用，鼓勵醫療機構多病同治。對于雙側器官同時手術的病例，按該病例基準點數的1.5倍納入DRG點數付費結算；對于一次手術治療多部位的手術病例，將主要手術的病組點數加上次要手術病組（不伴并發癥或合并癥）點數的50%納入DRG點數付費結算（只認可一個次要手術，且是不同部位的手術）。

 （五）建立醫療機構DRG運行重點指標“賽馬”機制。為充分發揮醫保DRG支付方式改革的引導作用，促進醫療機構轉變發展方式，更加注重內部成本控制，對全市二級及以上綜合醫院DRG運行重點指標進行季度“賽馬”，分級分類通報，并納入DRG支付方式改革年度績效評價，推動醫院精細化管理和高質量發展，提高醫保基金使用績效（另行發文）。

    三、推進基層首診的分級診療制度

 進一步促進醫療機構資源合理配置，引導參保群眾選擇基層診療，降低基層醫療機構低倍率病例系數，提升基層醫療機構醫療服務質量及效率。對一級及以下定點醫療機構低倍率病例，調整為住院總費用低于本DRG病組均次費用0.3倍以下的費用過低病例。

本《通知》自2024年1月1日起執行，由市醫療保障局負責解釋。

宣城市醫療保障局      宣城市財政局

     2024年7月9日

（此件公開發布）