關于印發(fā)《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下的疾病

診斷相關分組點數(shù)付費管理辦法》的通知

宣醫(yī)保秘〔2025〕7號

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，局各科室（中心），各相關定點醫(yī)療機構：

現(xiàn)將《宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數(shù)付費管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。實施過程中，遇有重大問題應及時向市醫(yī)保局報告。

        宣城市醫(yī)療保障局    宣城市衛(wèi)生健康委員會

2025年5月29日    

（此件公開發(fā)布）

宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數(shù)付費管理辦法

第一章  總則

第一條  為推動建立管用高效的醫(yī)保支付機制，進一步強化基本醫(yī)療保險基金管理，提升醫(yī)保基金使用效能，保障基本醫(yī)療保險參保人員權益，根據《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《安徽省醫(yī)療保障局辦公室關于落實按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（皖醫(yī)保辦〔2024〕14號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  宣城市定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險住院費用實施總額預算管理下按疾病診斷相關分組點數(shù)法付費（以下簡稱“按病組付費”），定點醫(yī)療機構提供的住院醫(yī)療服務量按病組付費計算（精神類疾病按床日付費等暫不納入）。全市基本醫(yī)療保險參保人員（不包含離休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人）本市發(fā)生的住院費用（不含生育保險費用）納入按病組付費管理。宣城市外異地就醫(yī)病例根據省統(tǒng)一部署逐步納入按病組和病種分值付費范圍。

第三條  參保人員醫(yī)療保險待遇不受本辦法影響。

第四條  按病組付費實行單獨預算管理、病組賦值、月度預結、年度清算的支付方式。

第二章  預算管理

第五條  在總額預算前提下，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，按病組付費應整體進行單獨預算單獨管理。

第六條  市本級、縣（市、區(qū)）根據當年基金收入、上年醫(yī)療費用金額、醫(yī)保基金支出、各類醫(yī)療機構收治病人數(shù)、參保人數(shù)及增長預期、參保人員年齡結構及繳費水平等指標，分別確定本區(qū)域內職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下分別簡稱職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）本年度按病組付費預算，制定基金預算編制和管理方案，并在充分考慮總預算的前提下，預留一定比例的風險金。

第三章  病組管理

第七條  全市統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類編碼、手術操作編碼、診療項目編碼、藥品分類編碼、醫(yī)用耗材編碼、醫(yī)保結算清單等標準。

第八條 根據國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組與付費技術規(guī)范、CHS-DRG2.0版分組方案，以醫(yī)療機構歷史數(shù)據為基礎，經專家組評估論證，確定本市病組細分組方案，也可直接使用國家細分組。

第九條  全市執(zhí)行統(tǒng)一的病組細分組，市級醫(yī)保經辦機構具體負責確定病組細分組。

第十條  病組管理。病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組，其中組內例數(shù)＞5例且CV（組內變異系數(shù)）≤1的為穩(wěn)定病組，組內例數(shù)≤5例或CV（組內變異系數(shù)）＞1為不穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組中的病例分為高倍率病例、低倍率病例、床日病例、基層病組病例、日間手術病例和正常病例。

（一）高倍率病例分為：

1.基準點數(shù)≤300點的病組中，病例住院費用高于該病組次均住院費用2倍的病例，高倍率界值為2;

2.基準點數(shù)＞300點的病組中，病例住院費用高于該病組次均住院費用1.5倍的病例，高倍率界值為1.5。

（二）低倍率病例。二級及以上定點醫(yī)療機構低倍率病例是住院總費用低于本病組病組次均費用0.4倍以下的費用過低病例。一級及以下定點醫(yī)療機構低倍率病例是住院總費用低于本病組病組次均費用0.3倍以下的費用過低病例。

（三）床日病例是指康復類疾病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的病例。床日費用標準根據醫(yī)療機構住院病例歷史數(shù)據并結合醫(yī)保基金收支情況另行確定。

（四）基層病組是指為支持分級診療制度落實，在《安徽省按病組和按病種付費基層病種參考目錄》中遴選部分臨床診療成熟、技術差異不大、醫(yī)療費用穩(wěn)定的病組設為基層病組，實現(xiàn)“同城同病同價”。

（五）支持符合條件的醫(yī)療機構開展日間手術。在國家衛(wèi)生健康部門制定的日間手術推薦目錄范圍內，符合資質的醫(yī)療機構向轄區(qū)內衛(wèi)健部門申報開展日間手術，經衛(wèi)健部門審核同意后，報醫(yī)保部門備案納入按病組付費日間手術目錄，日間手術費用包含手術前1周內發(fā)生的相關門診醫(yī)療費用、手術住院期間醫(yī)療費用、術后必要處置醫(yī)療費用。

（六）正常病例為除上述病例以外的病例。

第十一條  建立特例單議機制。對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等病例，經就醫(yī)地醫(yī)療機構自主申報、就醫(yī)地醫(yī)保部門組織專家評議，符合條件的按除外支付或特例單議規(guī)定予以補償，除外支付及特例單議病例不重復補償。原則上各醫(yī)療機構申報除外支付和特例單議病例數(shù)量，控制在按病組付費出院結算人次的5%以內。

第十二條  建立中醫(yī)優(yōu)勢住院病種按療效價值付費機制。支持中醫(yī)適宜技術發(fā)展，根據中醫(yī)藥服務特點，選擇適宜病種開展按療效價值點數(shù)法付費。

第四章  系數(shù)確定

第十三條  定點醫(yī)療機構系數(shù)原則上按以下辦法確定：

各定點醫(yī)療機構系數(shù)（A）=成本系數(shù)×20%+級別系數(shù)×80%（計算結果保留4位小數(shù)）。

成本系數(shù)=該醫(yī)療機構全部病組上年度次均住院費用/全部病組上年度次均住院費用。級別系數(shù)=該級別醫(yī)療機構全部病組上年度次均住院費用/全部病組上年度次均住院費用。

定點醫(yī)療機構等級發(fā)生變化的，原則上于下一年度調整其級別系數(shù)。

第十四條  在市級醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一組織下，定點醫(yī)療機構系數(shù)以全市為單位按年度進行測算，各縣市區(qū)醫(yī)保部門根據本轄區(qū)具體情況，按照系數(shù)差別與上年度系數(shù)差別保持相對穩(wěn)定的原則，適當調整轄區(qū)內醫(yī)療機構系數(shù)，并報市級醫(yī)保經辦機構備案后執(zhí)行。

第五章  點數(shù)管理

第十五條  全市執(zhí)行統(tǒng)一的病組基準點數(shù)。病組基準點數(shù)以全市為單位進行測算，以前三年發(fā)生的治療疾病的合理住院費用為主要依據。基準點數(shù)使用的次均住院費用為前三年費用占比1：2：7測算，可根據實際付費情況對占比進行適當調整。基準點數(shù)可結合定點醫(yī)療機構意見，經專家論證后，對部分基準點數(shù)進行適當調整。

因藥品、耗材集中采購或者醫(yī)療服務項目價格調整、國談藥使用等，當年不調整相應病組基準點數(shù)，后續(xù)調整要統(tǒng)籌考慮成本變化，科學合理調整。

第十六條  市級醫(yī)保經辦機構根據實際情況原則上每年調整一次，調整后的基準點數(shù)從當年1月1日起生效。

第十七條  病組基準點數(shù)按以下辦法確定。

病組基準點數(shù)=該病組次均住院費用÷全部病組次均住院費用×100（計算結果保留4位小數(shù)）。

第十八條  具體病例的結算點數(shù)按如下方式計算：

1.正常病例點數(shù)=該病組基準點數(shù)×A。

2.低倍率病例點數(shù)=該病組基準點數(shù)×（該病例總費用÷該病組上年度次均住院費用）×A。

3.高倍率病例點數(shù)=該病組基準點數(shù)×A+追加點數(shù)。其中追加點數(shù)=追加倍數(shù)×該病組基準點數(shù)，追加倍數(shù)=（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷該病組上年度次均住院費用-高倍率界值。

4.日間手術病例點數(shù)為該病組點數(shù)的95%。點數(shù)=該病組基準點數(shù)×95%×A。

5.不穩(wěn)定病組、無法入現(xiàn)有病組和市域內住院零星報銷病例，點數(shù)=（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全部病組上年度次均住院費用×100。

 6.歧義（QY）組（由于病例的主要診斷和主要手術操作編碼之間存在邏輯不相符，導致無法準確歸入某一特定的DRG組）、空白（0000）組（指由于疾病診斷編碼不規(guī)范等原因導致的不能正常入組的病例進入的組）。點數(shù)＝（該病例總費用-不合理醫(yī)療費用）÷全部病組上年度次均住院費用×100×70%。

第六章  結算管理

第十九條  各級醫(yī)保經辦機構嚴格按規(guī)定審核、結算、支付，確保醫(yī)保基金合理使用。

第二十條  月度結算。

（一）入組流程

醫(yī)療機構、醫(yī)保經辦機構按照下列流程協(xié)同完成病例入組工作：

1.結算清單上傳。每月10日前，醫(yī)療機構應完成上月住院病例的結算清單上傳工作；

2.結算清單質控。每月13日前，醫(yī)保經辦機構開展月度醫(yī)保結算清單質控工作，醫(yī)療機構需完成對質控不通過的醫(yī)保結算清單的整改工作。

3.病例入組。每月15日前，醫(yī)保經辦機構完成病例入組，各醫(yī)療機構通過國家醫(yī)療保障信息平臺接口查看入組情況。

若醫(yī)療機構未在規(guī)定時間內完成上月住院病例的結算清單上傳或整改工作的，納入年終清算處理；若醫(yī)療機構在次年1月底前仍未上傳的，不做清算處理。

（二）月度點值計算

職工/居民醫(yī)保月度點值=[職工/居民醫(yī)保月度預算+（月度本縣域職工/居民醫(yī)保參保人員住院總費用-月度本縣域職工/居民醫(yī)保參保人員住院按項目付費報銷的職工/居民醫(yī)保基金總額）]÷本縣域職工/居民醫(yī)保月度總點數(shù)。

本市職工/居民醫(yī)保在本市范圍內跨縣域住院的，以參保地職工/居民醫(yī)保月度點值進行月度結算。

（三）月度結算額

定點醫(yī)療機構職工/居民醫(yī)保月度結算額=［醫(yī)療機構職工/居民醫(yī)保月度點數(shù)×職工/居民醫(yī)保月度點值-（月度職工/居民參保人員在本院住院的總費用-月度職工/居民參保人員在本院住院按項目付費報銷的職工/居民醫(yī)保基金總額）］。

第二十一條  年終清算。

定點醫(yī)療機構職工/居民醫(yī)保年終清算總額=定點醫(yī)療機構職工/居民醫(yī)保按病組付費總額－當年已預付的職工/居民醫(yī)保月度結算額-職工/居民醫(yī)保審核扣減金額

定點醫(yī)療機構職工/居民醫(yī)保按病組付費總額=定點醫(yī)療機構職工/居民醫(yī)保年度總點數(shù)×職工/居民醫(yī)保年度點值-（年度職工/居民醫(yī)保參保人員在本院住院的總費用-年度職工/居民醫(yī)保參保人員在本院住院按項目付費報銷的醫(yī)保基金總額）

定點醫(yī)療機構職工/居民年度總點數(shù)=該醫(yī)療機構月度職工/居民總點數(shù)之和+職工/居民特例單議調整點數(shù)+職工/居民本地住院零星報銷費用點數(shù)+職工/居民分組調整點數(shù)-職工/居民扣減點數(shù)

職工/居民醫(yī)保年度點值=〔職工/居民醫(yī)保年度預算+（年度本縣域職工/居民醫(yī)保參保人員住院總費用-年度本縣域職工/居民醫(yī)保參保人員住院按項目付費報銷的醫(yī)保基金總額）〕÷本縣域職工/居民醫(yī)保年度總點數(shù)。

本市職工/居民醫(yī)保跨縣域住院的，以參保地職工/居民醫(yī)保年度點值進行年終清算。

第二十二條  市域內住院零星報銷病例納入該定點醫(yī)療機構病組總點數(shù)進行年度清算。

第七章  監(jiān)督管理

第二十三條  各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門要按各自職責，加強對按病組付費工作的組織領導和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要強化運行監(jiān)測和政策研究，進一步完善我市按病組付費制度體系，監(jiān)督指導支付方式改革推進工作。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力建設，優(yōu)化對醫(yī)療機構的績效評價。

第二十四條  醫(yī)保經辦機構建立完善與定點醫(yī)療機構的溝通交流機制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局。要立足我市實際，建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結果反饋機制，加強專家隊伍建設、評議機制建設，支撐病組、基準點數(shù)等核心要素動態(tài)調整，形成與醫(yī)療機構集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

第二十五條  定點醫(yī)療機構應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得人為減少必要的醫(yī)療服務而影響醫(yī)療質量；定點醫(yī)療機構應合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用；病人住院期間實施的各項檢查和治療，應與病人的病情及病程記載相符合，不應提供與本次住院治療無關的醫(yī)療服務；不得“掛名（床）住院”和“分解住院”；不得要求參保病人在院期間醫(yī)保結算后轉自費住院。

第二十六條  定點醫(yī)療機構應加強病案和醫(yī)保結算清單質量管理，上傳的醫(yī)保結算清單應做到真實、準確、完整地反映治療過程，嚴禁高套診斷和手術操作的行為。醫(yī)保結算清單的主、次要診斷和手術操作，以及其他數(shù)據應嚴格按照國家醫(yī)保局相關規(guī)定填寫上傳。

第二十七條  各級醫(yī)保經辦機構對高套病種、分解住院、低標入院、推諉病人、轉嫁住院費用等疑點問題開展核查，根據協(xié)議規(guī)定予以處理。情節(jié)嚴重的，根據《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》等給予相應處罰。

第八章  附則

第二十八條  各地可結合轄區(qū)內緊密型縣域醫(yī)共體實際，制定有關配套措施。

第二十九條  本辦法自2025年1月1日起施行，原有文件規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。同時停止執(zhí)行《關于印發(fā)<宣城市基本醫(yī)療保險區(qū)域總額預算管理下的疾病診斷相關分組點數(shù)付費實施辦法>的通知》（宣醫(yī)保秘〔2023〕16號）、《關于促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展 優(yōu)化醫(yī)保DRG點數(shù)付費政策的通知》（宣醫(yī)保秘〔2024〕9號）、《關于建立定點醫(yī)療機構高峰醫(yī)療技術醫(yī)保補償機制的通知》（宣醫(yī)保秘〔2024〕19號）。

第三十條  本辦法由宣城市醫(yī)療保障局負責解釋。實施期間如國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。